肺癌是目前最常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织调查报告,许多国家和地区肺癌的发病率和病死率已占恶性肿瘤的首位。其发病与吸烟、大气污染(包括室内装修污染)、职业接触、肺部慢性疾病等密切相关。同时与人体内在因素,如遗传因素、免疫功能低下和代谢障碍等有一定关系。尤其需要指出的是烟草燃烧时可产生焦油、3、4-苯并芘、亚硝胺等几十种致癌物质,吸烟者比不吸烟者肺癌发病率高20倍以上。香烟烟雾同样可使吸二手烟的被动吸烟者致癌,母亲吸烟可影响胎儿的健康。约三分之一以上肺癌患者早期没有任何症状,需要定期体检才能早期发现肺癌。肺癌最常见的症状有久治不愈的刺激性咳嗽、反反复复的痰中带血或咯血、发热等,但缺乏特异性。随着肺癌的发展,可以出现胸痛、声音嘶哑、呼吸困难和胸腔积液、全身多处疼痛(如头痛、腰痛)等等症状。为早期发现肺癌,目前许多国家已经推荐体检时用低剂量胸部CT扫描代替胸部X光检查,尤其是年龄超过40岁,有肺癌家属遗传史、吸烟超过400年支(吸烟年数×每天吸烟支数)及长期接触石棉、重金属和放射性元素者,应该每年定期应用低剂量胸部CT体检。一旦发现肺癌,首先要确定的是哪种类型肺癌。按照病理类型,肺癌分可以分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC),NSCLC又有腺癌、鳞癌和大细胞肺癌等类型。每种类型可能对治疗敏感性不同,如SCLC对化疗和放疗比较敏感。肺癌病理标本可以通过留痰找癌细胞、气管镜检查,CT引导下经皮肺穿刺活检或胸腔镜下开胸活检等方法获得。按照生长部位,肺癌可以分为中央型和周围型肺癌。再次要确定肺癌的分期,如SCLC分为局限期和扩散期,NSCLC多采用TNM分期。T代表原发肿瘤的大小,N代表是否有淋巴结转移,M是指是否有远处转移。为明确分期,通常要进行脑核磁共振(MRI)、全身同位素骨扫描、腹部超声等检查。如果经济条件允许,还可行全身或局部的PET/CT检查帮助明确分期。一般只有明确了肺癌的病理类型和分期后,才能制定出肺癌的综合治疗措施。治疗肺癌的手段有全身治疗和局部治疗。全身治疗如化疗、生物靶向治疗、免疫治疗和中医中药等治疗;局部治疗如手术、放疗和一些微创治疗。肺癌是一全身性疾病,需要制定局部治疗和全身治疗有机结合的综合治疗措施。局限期SCLC通常采用化疗和同步放疗相结合,扩散期肺癌则以化疗为主。早期NSCL首选的治疗是手术辅以化疗、免疫治疗等。但由于肺癌早期没有症状或缺乏特异性症状,可惜一旦发现多数患者已经晚期,失去手术机会。对于此类患者,目前可以采用一些微创治疗方法。肺癌微创治疗近年来在国内外得到了广泛的开展。对于晚期肺癌、老年肺癌、肺癌局部侵犯以及远处转移的治疗等方面,我院老年呼吸科联合兄弟科室,陆续开展了气管内肿瘤微创治疗,周围型肺癌的氩氦刀治疗、射频消融治疗及放射粒子植入治疗等,现逐一给予介绍。一、经电子气管镜气管、支气管内良恶性病变的腔内治疗1、适合人群:(1)、可视范围内气管、支气管的局部出血。(2)、气管、支气管内良恶性肿瘤及各类肉芽肿疾病的治疗。(3)、气道内良恶性病变造成气道狭窄球囊扩张及支架植入,缓解气道阻塞。(4)、疑有气管、支气管瘘的确诊及帯膜支架封堵。2、治疗效果:气管镜引导下,应用冷冻激光等方法可达到迅速止血、切除气道内肿瘤可迅速缓解呼吸困难,对于疤痕狭窄可进行球囊扩张及支架植入来缓解呼吸困难。3、典型病例介绍:患者李某,男性,58岁。因右肺鳞癌全切术两年,气管内肿瘤复发完全阻塞气管,就诊时患者大咳血和呼吸困难,不能平卧。经过电子气管镜引导下给予二氧化碳冷冻、激光止血等处理,患者呼吸困难即刻缓解。二、CT或B超引导下经皮肺穿刺肺肿瘤氩氦刀冷冻治疗1、适合人群:氩氦刀消融治疗主要适用于原发性肺癌、肺部转移性肿瘤、纵隔肿瘤、胸膜原发或转移性肿瘤,尤其适合于年老体弱、不能耐受开放性手术的患者。对于直径<5cm的肿瘤,通过氩氦刀可实现根治性消融;而对于直径>10cm的肿瘤,则可分次实施消融,逐步灭活肿瘤,配合其他综合治疗手段可达最佳疗效。其他如原发癌已较好控制或较为局限的转移性肺癌及肿瘤巨大、累及纵膈、心包,如无广泛转移者仍可行减瘤荷冷冻术。2、典型病例介绍:男,68岁,左肺舌叶鳞癌侵犯左主肺动脉不能耐受手术治疗。三、CT或B超引导下经皮肺穿刺肺内肿瘤射频消融治疗肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,局部加温至 39~40 ℃可使癌细胞停止分裂,达 41~42 ℃时可致癌细胞死亡或引起其DNA损伤, 49 ℃以上发生不可逆的细胞损伤。集束电极射频电极发出高频率射频波,激发组织细胞进行等离子震荡,所产生的热量可使局部温度达到90℃以上,从而快速有效地杀死肿瘤细胞。1、适合人群:(1)、不能耐受或不愿接受外科手术的早期周围型肺癌的根治或减瘤治疗;(2)、无手术适应证的晚期周围型肺癌的减瘤治疗;(3)、放化疗后肺部肿瘤局部进展或复发的根治或减瘤姑息治疗;(4)、肺部转移瘤的减瘤姑息治疗。2、典型病例介绍:男,43岁,肾癌左肺转移。四、CT或B超引导下经皮肺穿刺肺肿瘤125I粒子植入治疗粒子植入是肺内肿瘤治疗的新选择,通过植入到肿瘤内或肿瘤浸润组织中的125I粒子持续发出的低能量(27~35keV)γ射线,毁灭杀伤肿瘤,而不损伤正常组织。125I 放射性粒子由内置全杆标记125I同位素的钯丝和外壳为高密度钛合金管组成,其直径为0.8mm,长度为4.5 mm,壁厚为0.05 mm。125I半衰期为60.1天,有效杀伤距离为1.7cm。1、适合人群:(1)、不能耐受或不愿接受外科手术的肺癌(包括SCLC及NSCLC);(2)、预防肺癌局部扩散或区域性扩散,增强根治性效果,即预防性植入,多与氩氦刀或射频消融等其他微创手术联合应用。(3)、转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者。(4)、外照射效果不佳或失败的病例。(5)、外照射剂量不足,作为局部剂量补充。2、典型病例介绍:女,76岁 右肺鳞癌伴纵隔淋巴结转移。综合上述,肺癌微创治疗有以下优势:(1)、创伤小,病人恢复快。(2)、定位准确,能最大限度地保护正常组织器官功能。(3)、局部疗效确切,起效迅速。(4)、对早期肺癌可起到根治效果,晚期则可减瘤负荷,提高病人的生存质量。随着科学的发展,相信会有更多的微创治疗手段出现,能更好的为肿瘤患者服务。本文系丁新民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上海市胸科医院呼吸内科沈胤晨李锋间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一种以肺泡壁为主,包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构的病变,其不同于普通的感染性疾病以及大家谈之色变的肺癌。这种病变可以波及气管的终末分支处和肺泡的实质成分,也被称为弥漫性实质性肺疾病。由于肺的主要通气/换气依靠肺泡完成,因此病变后肺的顺应性减低,导致限制性通气障碍,最后表现为呼吸困难和低氧血症。间质性肺疾病的病因引起间质性肺疾病的原因多达200种以上,包括有职业和环境相关(如硅,石棉,矿粉尘等)的间质性肺疾病,如矽肺、石棉肺、煤尘肺、农民肺等;风湿免疫疾病相关的间质性肺疾病,如类风湿性关节炎、红斑狼疮、干燥综合征;肉芽肿性疾病如结节病、过敏性肺炎、肉芽肿性多血管炎;还有一些药物或医疗治疗相关的疾病,如胺碘酮、利多卡因、抗癫痫药物、化疗药物(包括靶向药物)引起的药物性间质性肺疾病、放疗引起的放射性肺炎;也有一些疾病能够做出明确诊断的间质性肺疾病,比如淀粉样变、淋巴管肌瘤病、肺泡蛋白沉积症、肺泡微石症、肺郎格罕组织细胞增生症等。另外一大类目前病因不明的间质性肺疾病称为特发性肺间质病,如特发性肺间质纤维化。间质性肺疾病的表现逐渐加重的呼吸困难是本病的突出症状。患者在疾病早期可以有胸闷气急感但频率和程度不高,随着病情进展可以出现呼吸困难的加重,尤其是活动后呼吸困难更为常见,需要长期吸入氧气。部分患者有不同程度咳嗽,后期可以有杵状指,听诊两肺有固定的细湿啰音。到了疾病晚期,可以出现慢性肺动脉高压,慢性肺源性心脏病,甚至呼吸衰竭,危及生命。间质性肺疾病的检查方法胸部影像学大多数肺间质肺病的患者胸部X线片或CT有异常表现,为弥漫分布的网状结节影,多位于基底部,周边或胸膜下区,随着病情进展,还会有蜂窝状改变,伴有或不伴牵张性支气管扩张。肺功能肺功能检查对于明确间质性肺疾病的严重程度,评估治疗效果和预后分析都有一定价值,多数的肺间质疾病表现为限制性通气功能障碍,弥散功能障碍。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查对于间质性肺疾病的诊断及病因分析有一定的价值。通过分析肺泡灌洗液有助于发现特异性感染原因,如过敏性肺炎或肉芽肿性病变等,一些疾病如肺泡蛋白沉积症的确诊和治疗都依赖于气管镜。肺活检对于部分诊断困难的间质性肺疾病的患者,可以采用开胸肺活检来确诊。受到观念的影响,目前国内愿意接受开胸肺活检的患者很少。 间质性肺疾病的治疗对于有明确病因的间质性肺疾病,要进行对因治疗。比如,停止有害物质的吸入、停止使用导致肺间质性改变的药物,对于风湿免疫性疾病要积极治疗原发疾病。不能诊断出病因的间质性肺疾病,通常是对症治疗,比如吸氧、使用改善肺功能的药物。既往曾经把糖皮质激素作为间质性肺疾病的首选药物,糖皮质激素仅对部分的间质性肺疾病有效,比如隐源性机化性肺炎、结节病、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸性粒细胞性肺病、肺血管炎、风湿免疫疾病引起的肺部间质性改变。对于已经出现纤维化,目前可供选择的抗纤维化的药物主要是尼达尼布、吡非尼酮、乙酰半胱氨酸,其中尼达尼布和吡非尼酮均可以抑制肺内胶原纤维形成,抑制肺功能下降和抑制病情进展。终末期的间质性肺疾病出现严重肺纤维化、明显的呼吸衰竭时,肺移植是唯一有效的治疗手段。作为国内最早开展肺移植的单位之一,上海市胸科医院胸外科成立肺移植病区,正在大力开展肺移植治疗此类疾病。
一、N-乙酰半胱氨酸能够治疗哪些疾病? 答:N-乙酰半胱氨酸为粘液溶解剂,其分子式中含有巯基(-SH),可使多肽链中的双硫键(-S-S-)断裂,降低痰的粘度,痰易排出,不仅能溶解白痰也能溶解脓性痰,适用于大量粘痰阻引起呼吸困难,及咯痰困难的疾患。用于术后咯痰困难,急、慢性支气管炎,支气管扩张,肺炎,肺结核,肺气肿等引起痰液粘稠和咯痰困难者。静注此药治疗服用对乙酰氨基酚过量的严重中毒。现多用于间质性肺炎、肺纤维化的治疗。 二、N-乙酰半胱氨酸为什么能够治疗间质性肺炎、肺纤维化? 答:N-乙酰半胱氨酸不仅具有强烈的粘液溶解作用,而且可发挥抗氧化作用,保护细胞形态和功能的完整性。该药的活性成份为N-乙酰基-L-半胱氨酸(NAC),它通过分解粘蛋白复合物、核酸,将痰中的脓性成分及其它粘液和粘液分泌物从粘稠变为稀薄而发挥强烈的粘液溶解作用。另外,该药通过一个能与亲电子的氧化基团直接发生作用的自由巯基(亲核的-SH)而发挥直接抗氧化作用。此外,该药的分子结构使它易于透过细胞膜。在细胞内,本品脱去乙酰基,形成L-半胱氨酸,这是一种合成谷胱甘肽(GSH)的必需氨基酸。GSH是细胞内重要的抗氧化剂,在肺上皮细胞内液 中浓度比血浆高100倍,但间质性肺炎、肺间质纤维化患者则明显降低。在临床试验中,GSH雾化吸入可暂时性提高肺组织中的GSH含量,对改善氧化/抗氧化失衡有一定作用。并且可以抑制TNF-α、IL-1等细胞因子的产生,因而对肺泡上皮具有保护作用,减慢了间质性肺炎、肺纤维化的进程。 三、N-乙酰半胱氨酸究竟一天三次服用,还是一天二次服用? 答:成人服用N-乙酰半胱氨酸,一天二次,一次0.6克就可以了,可以空腹服用,也可以餐后1-2小时服用,与其他药服用时,需要咨询医生。N-乙酰半胱氨酸体外研究显示能够抑制转化生长因子TGF-β1的活性,通过使细胞周期停留在G1期从而抑制人成纤维细胞的增生,在抑制胶原的合成中起一定作用。动物研究表明N-乙酰半胱氨酸对于大鼠的肺纤维化模型的纤维化有显著治疗作用,主要通过抗氧化、抑制炎症反应、影响胶原合成三个方面治疗大鼠的肺纤维化。 要不要一天三次,一次0.6克服用,也是广大间质性肺炎、肺纤维化患者关心的问题。的确近期有研究表明,大剂量服用N-乙酰半胱氨酸一天三次、一次0.6克、口服治疗间质性肺炎、肺纤维化具有明确效果,能够显著改善患者的肺活量,一般患者耐受性良好,但是否有良好的长期治疗效果,还有待进一步的临床验证。 四、N-乙酰半胱氨酸治疗间质性肺炎、肺纤维化的疗程多长时间? 答:建议至少服用半年N-乙酰半胱氨酸,来评估间质性肺炎、肺纤维化的疗效,如果病情稳定,建议长期服用,每年作评估间质性肺炎、肺纤维化的疗效,可以服用3-5年,甚至时间更长。N-乙酰半胱氨酸是治疗间质性肺炎、肺纤维化的基石用药,是长期用药,因此,从临床实践看,成人服用N-乙酰半胱氨酸,一天二次,一次0.6克就可以了,增加每日剂量,其安全性、有效性、必要性还有待进一步的临床验证。 五、N-乙酰半胱氨酸服用哪种剂型、规格合适? 答:目前市场上N-乙酰半胱氨酸有颗粒剂、胶囊剂、片剂、泡腾片等,当然还有针剂,治疗间质性肺炎、肺纤维化的N-乙酰半胱氨酸一般不需要用针剂,口服药就可以了,口服N-乙酰半胱氨酸规格有0.1克、0.2克、0.6克等,从成人服用N-乙酰半胱氨酸治疗间质性肺炎、肺纤维化、一天二次、一次0.6克的角度,服用N-乙酰半胱氨酸规格为0.6克一粒的片剂、泡腾片最合适。不推荐服用颗粒剂、胶囊剂,不推荐服用小规格(0.1克、0.2克)的N-乙酰半胱氨酸。 六、N-乙酰半胱氨酸服用后会有哪些不良反应? 答:N-乙酰半胱氨酸口服偶尔发生恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、咳嗽等不良反应,一般减量或停药即缓解。罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反应。有支气管哮喘、消化道溃疡、.肝功能不全患者慎用,但不代表不可以服用,需要在医生指导下服用,首次服用N-乙酰半胱氨酸,建议4到6周后就复查血常规、肝肾功能,如果没有问题,以后长期服用N-乙酰半胱氨酸,可以每3-6个月复查血常规、肝肾功能等检查以评估用药的安全性。 七、N-乙酰半胱氨酸如果服用后有严重不适怎么办? 答:临床上的确有间质性肺炎患者,只是检查出发现有间质性肺炎,没有什么主观不适症状,服用N-乙酰半胱氨酸后相反有许多上述的不良反应,使得服药依从性降低,拒绝服用。这种情况,可以在医生指导评估病情并权衡利弊后,停止服用N-乙酰半胱氨酸,改用其他治疗用药方案,比如采用中药辨证论治治疗间质性肺炎、肺纤维化。 八、N-乙酰半胱氨酸治疗间质性肺炎、肺纤维化就够了吗? 答:N-乙酰半胱氨酸虽然是治疗间质性肺炎、肺纤维化的基石用药,还远远不够。间质性肺炎的病因近200种,根据不同病因、病理、发病机制,会配合各种治疗用药。 九、用了吡非尼酮、尼达尼布后是不是就不要服用N-乙酰半胱氨酸了? 答:N-乙酰半胱氨酸是治疗间质性肺炎、肺纤维化的基石用药,作用机理和吡非尼酮、尼达尼布还是有所不同,在使用吡非尼酮或者尼达尼布的同时,建议在医生指导下仍然服用N-乙酰半胱氨酸。 十、N-乙酰半胱氨酸治疗间质性肺炎、肺纤维化的过程中可以中药治疗吗? 答:N-乙酰半胱氨酸虽然是治疗间质性肺炎、肺纤维化的基石用药,但就目前治疗现状看,治疗间质性肺炎、肺纤维化的现代所有药物都没有获得令人鼓舞的治疗效果,因此鼓励开展通过辨证论治后的中医中药治疗。传统医学治疗间质性肺炎、肺纤维化还是有其独特的优势。服用N-乙酰半胱氨酸同时,建议患者在医生指导下服用中药,以更进一步延缓间质性肺炎、肺纤维化的进展和恶化。 本文系王智刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有人问:“现在我们的肺癌是早期还是晚期?”回答:”晚期““那能手术吗?”回答:”不能手术了。现在已经有其他地方的转移,不能手术。可以化疗、放疗。““那不能手术不就是不能治疗了吗?”回答:“是可以治疗的,可以化疗或放疗。”例1 54岁男性,咳嗽、咳痰、发热,PET-CT提示胸膜转移、肾上腺转移,左侧图为化疗前、右侧图为化疗2周期后,病灶明显缩小。例2 56岁男 咳嗽、咳痰、胸闷,多发骨转移、脑转移,肾上腺转移,当地医院化疗后进展,左侧图为我院化疗前,右侧图为化疗2周期后
什么是肺癌的靶向治疗,这个还要从肺癌的发生说起,到底是什么原因产生了肺癌。肺癌的发生发展是由基因驱动的大家都知道肺癌是由人的正常肺或者支气管组织恶变而来的,那么恶变是怎么发生的呢。事实上人体细胞有两大类和癌症相关的基因,一种是原癌基因,一种是抑癌基因,两者相互制约阻止了癌症的发生。原癌基因是指在出现问题后驱动细胞恶变的基因,它广泛的存在于各种物种之中,有它的正常生理功能,但出现各种突然的变化时会激活细胞表达恶性特性而产生肿瘤。抑癌基因则负责抑制细胞由于各种损伤导致的恶性特性的表达,在细胞无可挽回的时候其他自我毁灭过程,避免肿瘤的发生,它出现突变失去功能时也会导致细胞恶变转变成肿瘤,因此,肺癌和其他肿瘤的诞生生长都是因为这些基因出问题以后才向前不断演化的,成为基因驱动。靶向治疗是指针对突变基因进行打靶治疗既然肺癌都是因为基因突变导致并驱动生长的,那我们针对这些突变的基因进行治疗,就可以达到抑制肿瘤生长的作用,由于身体正常组织中不存在这些突变基因,因此药物主要针对肿瘤组织,犹如有目标的进行打击,因此称为靶向治疗。
原创胡洋·上海市肺科医院呼吸科主治医师虽然肺癌的治疗日新月异,不断有好的方法出现,但在肺癌的病理类型这个点上,一直只有四个分类,分别是鳞癌,腺癌,大细胞肺癌和小细胞肺癌,其中前三者的生物学特性相近,与小细胞肺癌迥然不同,所以常常统称为非小细胞肺癌。在靶向药物问世之前,非小细胞肺癌的治疗是基本统一的,除了早期可以手术根治之外,其他分期大部分依靠化疗和放疗来控制,靶向治疗及免疫治疗问世以来,各个类型肺癌的治疗逐渐出现了分化,下面来谈一谈各个病理类型肺癌的特点和治疗。鳞癌这一类型是和吸烟最相关的肺癌类型,这和吸烟长期反复的刺激气管导致气管上皮由正常的假复层柱状上皮向鳞状上皮转化相关,通常认为鳞癌的生长速度较慢,转移发生的也较迟,很多时候发现时都有手术机会,但其中有很大一部分比例不能根治,只能做姑息性手术。在靶向治疗时代,鳞癌由于缺乏相关基因突变驱动,所以没有特别有效的靶向药物,晚期鳞癌大部分只能靠化疗和放疗控制,自从PD-1以及PD-1L抑制剂为代表的免疫疗法问世以来,部分鳞癌获得了较好的治疗效果。目前国外已经批准上市用于非小细胞肺癌的治疗,国内也在紧锣密鼓的进行临床试验,相信不久就可以上市。
不少人提到肺纤维化就“谈虎色变”,认为这是不治之症,甚至比癌症还可怕,以致到处乱求医,不但耽误了病情,还造成不必要的财力浪费,各种不规范的治疗带来的毒副作用更加重了患者的身心痛苦。目前肺纤维化的发病率似乎有增加的趋势,医学界对肺纤维化的认识也有新的进展,如果能够科学地认识疾病,你会发现肺纤维化也许并不可怕。其实,肺纤维化这个医学名词并不是指单纯的一个病,而是多种疾病的统称,说得更具体一点就是,多种肺部疾病,随着病情进展,会发展到肺纤维化。例如结节病,大多数病例就诊时并没有肺纤维化,但有的会逐步发展,出现肺纤维化。肺纤维化这个诊断,在临床上常常是放射科医生根据胸片或者肺部CT做出的,也就是检查报告。放射科医生只是根据影像表现做出报告,即使轻微的、不一定有临床意义的“肺纤维化”,他们也会在报告中进行说明。呼吸科医生拿到这份报告后,会根据患者的症状、查体、其他化验检查等,综合分析后,才能做出临床诊断。呼吸科医生只做出 “肺纤维化”这个诊断是不够的,还要对可能的类型、可能的病因,做出进一步的判断。这样,才有可能达到治病治本的目标。当然,临床上很多肺纤维化病例,即使进行了广泛、深入的检查,也难以明确疾病类型和可能病因。这一是反映了临床医学本身的局限性,二是说明肺纤维化这个领域还有很多未知数,需要我们研究解决。 还有一个与肺纤维化关系非常密切的医学名词叫做“肺间质病”或“间质性肺病”。肺间质病是呼吸科医生常用的专业术语,所涵盖的范围更广,其中包括肺纤维化。简单地讲来,呼吸系统疾病可分为几个大类,哮喘、慢阻肺、支气管扩张等气道疾病为一大类,呼吸道感染例如肺炎、肺结核等为一大类,各种肺部肿瘤为一大类,胸膜疾病例如胸膜炎为一大类;除此之外,另一大类就是肺间质病了。各种环境职业因素导致的职业性肺病、风湿免疫病的肺部表现、特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎,还有少见的肺泡蛋白沉积症,都属于肺间质病的范畴。 有时候在放射科的报告中,会看到“肺间质改变”这样的说法。这种肺间质改变,有的可能是肺间质病,有的并不是肺间质病,例如,肺部炎症吸收好转后,有的会遗留轻微的肺间质改变。导致肺纤维化的原因很多。常见的有环境、职业、物理和化学因素等,例如石棉、矿物粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等。接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎,亦可导致肺纤维化。一些风湿免疫性疾病,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等,可伴发肺纤维化,有的肺纤维化甚至发生在前。而所谓的特发性肺纤维化,病因尚不明确,也没有疗效确切的治疗方法,是大家比较熟悉的一种肺纤维化类型。肺纤维化的共同特点是缓慢起病、以干咳为主,痰少,活动后气促突出。气促是最常见的首诊症状,按平常速度走路或者步行上楼即感到胸闷,有“气不够用”的感觉,并渐进性加重;疾病后期常出现呼吸衰竭。多数病人的肺部有特殊的啰音。诊断肺纤维化需要进行胸片检查、胸部高分辨CT检查和肺功能测定。有的还需要通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗液检查,个别疑难病例甚至需要通过胸腔镜或小开胸进行肺活检以明确诊断。特别需要指出的是,肺纤维化的种类繁多,不少是其他肺部疾病的伴随表现,其本身并不需要更多的检查和治疗。临床上我们碰到不少“肺纤维化”患者,其实并不一定是上面所提到的真正的肺纤维化。由于肺纤维化的诊断需要丰富的临床经验和必要的检查手段,因此我们建议,如果疑诊肺纤维化或肺间质病,患者应该到有诊治经验的呼吸科就诊。本文系孙永昌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天来了一个五十多岁的男性,拿了一张体检表给我,问:“医生,你看我这张报告中胸部CT上说我的肺有小结节,要不要紧啊,会不会得肺癌啊?” 我说:“让我先看一下,这个结节很小,直径可能只有不到5毫米,位于右下叶,从形态看应该不像是恶性的。” 患者问:“那我这种情况你看是应该如何处理呢?手术还是继续观察?” 我说:“肺部小结节的处理,不同医生有不同的看法,肺部小结节发现现在是越来越多,这当然是由于CT技术的普及所赐,我们也是在随访和摸索当中,不过幸运的是现代医学已经总结一些规律。” 患者感兴趣的问道:“什么规律?” 我说:“这个规律是根据结节大小、性质结合你的年龄与吸烟状况来分析。” 患者说:“我吸烟20年,每天一包。” 我说:“那你是要戒烟了,不过根据你这个病灶不到8毫米,边缘光滑的情况看,应该良性可能性大。” 患者问:“那什么样的病灶恶性可能性大呢?” 我回答道:“通常>20毫米,边缘有毛刺和分叶,内部密度不均表现为实性结节或者混杂性结节,以及年龄在55岁以上,吸烟指数400支年,又有慢性肺部疾病史的患者高度怀疑恶性。” 患者问:“什么叫吸烟指数啊?” 我答:“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标,在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用,它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数,>400支年的吸烟患者患肺癌的机率会明显增高。所以我建议你要戒烟了。” 患者问:“哪什么样是实性结节?” 我说:“这个是要专科医生来判断了,不过可以跟你科普一下,通常我们CT有两张,这两张片都有用途,一张叫肺窗,主要是看支气管和肺部病灶,如果一些密度很低的病灶在纵隔窗可能看不到而肺窗则都能看到。另一张叫纵隔窗,可以看血管、纵隔组织,如果实性结节由于密度较高也可以看到。而你这个病灶在纵隔窗看不到,说明密度低。” 患者问:“那是不是密度低的病灶都是好的病灶呢?” 我说:“那也不尽然,还要看看内部密度和边缘的情况,如果内部密度不均呈磨玻璃影或者边缘不光滑的,也要高度重视,因为这可能是癌前病变或者是某些早期腺癌的表现。” 患者说:“医生你虽说我这个病灶不大,良性可能性大,但我还是不放心,需要不需要定期随访,多少时间随访一次呢?” 我说:“随访当然是必要的,但至于多少时间随访目前也没有完全的定论,但根据目前我国的专家共识,是这样区别对待的。首先要看看你有没有肺癌的危险因素,这些危险因素包括我刚才提到的年龄(55岁以上)、吸烟指数(>400年支)、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史(包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化)。如果没有这些因素再根据结节的大小,如果是小于4毫米的只要每年随访一次就可以了,如果是4~8毫米之间的则要在半年到一年内复查一次,再根据复查结果决定后续的随访时间;如果8毫米以上的则是先3个月、半年分别随访一次,然后再1年和2年随访一次,总共4次。” 患者说:“医生,你看按你的说法我是有高危因素,那应该怎么办呢?” 我说:“这就说起来麻烦一些,简单地说是根据结节的性质和大小来决定。如果是实性结节,也和前面一样,只不过又细分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上,8毫米以上的如果经济条件允许则是直接进行PET/CT检查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔内的就要尽早行纤支镜检查。如果PET/CT高度怀疑恶性的,可以直接手术;如果对手术有畏惧心理的则要密切随访,至少3个月就要CT随访。我这么一讲你是不是有点晕了。” 患者说:“是有那么一点。这PET/CT现在越来越多,是不是只要经济条件允许我都去选择做呢?它对肺癌的诊断价值有多大呢。” 我说:“PET/CT是一个很好的检查手段,对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现上很有帮助,当然也要知道这种检查不是万能的,它也有它的局限性,由于恶性肿瘤细胞代谢比正常旺盛,需要摄取更多的葡萄糖,PET/CT就利用了这一点让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛,或者病灶太小摄取量很少,那么可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影,这类的肿瘤细胞活性不强,PET/CT的价值就不大了。所以在这样的病人我们是不推荐PET/CT的。” 病人问:“那如果是你说的磨玻璃影的结节如何处理?” 我答:“也是根据大小,由于这样的结节生长更为缓慢,所以安排的随访时间可以适当拉长一些,例如大小在5~10毫米的每6个月随访一次,大于10毫米的每3~6月随访,小于5毫米一年随访一次即可。” 病人问:“那随访后什么情况下需要手术或者其他方法进一步检查呢?” 我答:“这个主要看病灶的生长速度了,如果你原来病灶小于15毫米随访后直径增加了2毫米,或者体积增加15%,又或者出现新的结节,以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节,就需要马上处理,可以手术也可先活检。当然我建议可以先做一下支气管镜,由于我们医院目前有超声支气管镜,可以通过气管内的超声引导穿刺可以很大地提高诊断的准确性,可以试一下。”
有很多患者朋友在门诊问我,睡眠呼吸暂停能治愈吗?带呼吸机能治愈吗?今天就想给大家来解答一下这个问题。通常最多见的睡眠呼吸暂停是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),无论病情多重,阻塞的部位基本都在上呼吸道的咽喉部这一段由软组织围成的通道(见下图),打呼噜也是这个部位的软腭振动造成的。引起OSA的原因很多,除了上呼吸道软组织多或有新生物造成局部狭窄外,年龄、肥胖、长相(颌面部骨骼发育,如天生的小下颌等)、一些疾病(例如甲状腺功能减退)等等许多因素都可能一起作用、共同引起打呼噜、呼吸暂停。所以,不管采取哪种治疗,都难以解决所有因素。因此,除了由特殊疾病造成的以外,睡眠呼吸暂停和所有的慢性疾病一样,理论上是不能治愈的。即便是有些人经治疗暂时好转,也可能随诊年龄、体重的增加而复发。不过,没有关系,正规的治疗可以把症状控制得很好,对心脑血管和重要内脏也具有一定的保护。睡觉时带呼吸机就是多种治疗方法中对中重度OSA疗效最理想的方法。它的原理就是通过鼻罩或面罩持续给气道一个正压,将上呼吸道撑住,消除软腭振动和防止上气道塌陷(见下图),理想状态下可以基本消除打呼噜和呼吸暂停,从而消除夜间的缺氧。但这也是一种对症治疗,就像高血压、糖尿病的患者需要每天定时吃药一样,OSA的患者每天睡眠时也要带呼吸机,而且每晚带呼吸机时间越长,对身体的保护越好。一般要求平均每晚带4个小时以上。另外,几乎每一位患者都问过:带呼吸机会依赖吗?别哪天一不带还不能喘气了!其实,OSA患者并不是不会喘气了,他们的呼吸暂停只是因为上呼吸道堵塞,治疗OSA的呼吸机就是靠一股气流提供一个压力撑住上呼吸道,让它不要塌陷或堵塞,呼吸本身还是要靠患者自己来完成,并不依赖于机器,所以不会有呼吸机依赖。呼吸机使中重度OSA的患者睡觉时“高枕无忧”,它也是一件日常生活的“家用电器”。让我们大家一起努力,把与呼吸机一起生活的日子变得更轻松!北京大学第一医院呼吸与危重症医学科 马靖
间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症,它并不是一种疾病,而是一类复杂疾病群体的总称。对于间质性肺炎,很多人容易与肺纤维化相混淆,甚至将其与尘肺一样归类为职业病。而在间质性肺炎的治疗上,也有不少人误认为,激素作为间质性肺炎最主要的治疗方式,必须终身服用。今天好大夫在线邀请广州医科大学附属第一医院呼吸内科的罗群大夫,为您总结了间质性肺炎的八大认识误区,帮您看清真正的间质性肺炎。误区一:间质性肺炎=肺纤维化事实上,间质性肺炎与肺纤维化可以是两个独立事件,也可以是先后发生。间质性肺炎可以发展为肺纤维化,一般是先有炎症后有纤维化。在这个过程中,由于不同部位病变时间不一致,所以有些部位可以损伤、炎症、纤维化同时存在。当然有些纤维化也可以不经过炎症,直接从肺里面的损伤变为纤维化。因此,不能直接将间质性肺炎与肺纤维化完全等同。误区二:间质性肺炎就是一种职业病间质性肺炎并不是像尘肺一样,是一种很明确的职业病。尘肺的发生与环境直接相关,而引起间质性肺炎的原因却有很多,粉尘暴露只是其中的一种病因,药物也可导致炎症引起纤维化。其他,如风湿肺这种特殊类型的间质性肺炎,是由于自身免疫功能紊乱引起的。此外,如特发性间质性肺炎,其原因还不是很明确。有可能是遗传基因、环境污染、加上感染等多种因素综合在一起导致间质性炎症,进而引起纤维化。由于因果关系不是很明确,所以不能简单说间质性肺炎就是一种职业病。误区三:所有的间质性肺炎都要终身服药对于是否需要终身服药,我们并不能一锤定音,因为间质性肺炎是一大类疾病,包含200多种类型,很难用一个方案来治疗。有些病人一停药很快就复发了,有些病人停药后暂时没有大碍,所以还是要依据个人情况来确定。但是,目前还没有一个指征来告诉医生,这个病人应该吃一年还是两年的药,或者终身服药,包括治疗期间做的一些检查,也不能明确指导患者能否停药。误区四:1mg激素用量怎么可能控制好间质性肺炎患者在疾病得到控制后,激素可以逐渐减量,甚至有可能仅用1mg维持。虽然1mg的激素用量看似很小,但是在稳定期可以达到控制疾病目的。目前这样的小剂量应用在国外相对较多,但在国内则很少。误区五:间质性肺炎是炎症,所以要用抗生素治疗事实上,间质性肺炎一般不使用抗生素治疗,因为这个疾病不是由感染引起的。这就类似于头顶撞了个包一样:因为里面有炎症,会水肿,但是这种炎症不是感染引起的,而是撞伤引起的,所以不需要使用抗生素治疗。但是当出现以下几种情况时,间质性肺炎患者需要使用抗生素:1.当感染与间质性肺炎很难鉴别时,就需要进行抗生素治疗。等到医生认为没有感染时,可以停用抗生素;2.没有感染但需要使用激素冲击疗法时,由于激素用量很大,可能诱发感染等副作用发生,此时需要配合抗生素治疗。这个时候抗生素的作用是预防性作用,并不是患者正在感染;3.间质性肺炎合并感染时,是可以加用抗生素的。误区六:免疫抑制剂只有在激素无效时才使用治疗间质性肺炎,首选激素治疗。免疫抑制剂,主要在患者对激素不敏感时使用。此外,以下三种情况也需要使用免疫抑制剂:1.如果患者对激素产生依赖,必须用大剂量激素才能起效时,加用免疫抑制剂可以减少激素用量;2.患者是激素使用的禁忌人群,如高血压、糖尿病症状非常明显;有严重的骨质疏松、骨折等;3.单药已经无法控制,必须联合用药才能缓解病情时,需要使用免疫抑制剂。误区七:免疫抑制剂跟激素一样,必须长期使用对于间质性肺炎的患者,免疫抑制剂的使用期限一般很少超过2年,通常使用1年多就可以停药。但是有些病人因病情较严重或易复发,药量减不下来,需要长期用药。提醒患者,是否能够停药以及如何停药,必须在医生的指导下进行,不能擅自决定。误区八:中药治疗间质性肺炎更有效对于中药治疗间质性肺炎,不建议抱太大的希望。西药治不好的,中药也未必能治好。